メガネ処方箋入力フォーム
（ビビッドムーン専用）

☆お名前：	お名前を漢字で入力して下さい。　例：山田　太郎(姓と名の間に１スペース入れて下さい）
☆ふりがな：	お名前のふりがなを全角ひらがなで入力して下さい。　例：やまだ　たろう(姓と名の間に１スペース入れて下さい）
☆性　別：	男　女
☆生年月日：	年月日
☆職　業：
☆メールアドレス：	必ずご入力下さい（半角）
☆郵便番号：	入力例：000-0000（半角で）
☆住　所：	←都道府県を選択してください
☆電話番号：	入力例：03-0000-0000（半角で）
☆お問い合わせ・ご感想等有りましたら

もう一度、ご入力間違いがないか確認して下さい。

＊お申し込みには、眼科様眼鏡処方箋が必要です。

用途			遠用か近用の選択
	Ｓ　面（球面）	Ｃ　面（乱視）	Ａ（軸）
右	Ｓ	Ｃ	A゜
左	Ｓ	Ｃ	A゜
（半角　数字で）記入例：右 S-1.25 C-0.50 A180 左 S-1.00 Ｓ面のみ、Ｃ面のみの場合があります、処方箋に従ってご記入下さい。＋/ーの符号の間違いがないかご確認下さい。
ＰＤ（瞳孔距離）		mm　又は	右mm
			左mm
（半角　数字で）ＰＤは、処方箋によって、合計で記載されている場合と、左右別々に記載されている場合があります。合計の場合は中央に、左右別々の場合は、右の欄にご入力下さい。
その他、記載事項が有りましたらご記入下さい

ご記入ミスがないかもう一度ご確認下さい。

度数は、処方箋にＳ又は、球面として記載されているもので、近視又は、遠視の強さを表すもので、強くなればレンズが厚くなります。より快適にお使いいただくために、４種類のレンズをご用意いたしました。レンズ選択の目安を参照してください。

選択	レンズ名	メーカー	コート	価格	度数 (レンズ選択の目安)
	EMU 標準球面レンズ	SEED	HMC	\0	S0.00～ S+/-2.50
	ルーナス　UV-ST 中屈折球面レンズ		HMC	\5,２５0	S+/-2.00～ S+/-4.00
	アサート　UV-ST 薄型非球面レンズ		HMC	\１２，６００	S+/-4.00 ～
その他、ご不明な点がございましたら、お問い合わせください。

ご注意事項
商品引き渡し・支払方法商品のお届けは、代金引換郵便の場合は、概ね３日～２週間程度。銀行振込の場合はご入金確認後、概ね３日～２週間程度。後ほどメールにて、フレーム金額に加算してご案内いたします。返品についてメガネレンズは、ユーザーに合わせて枠入れ加工を行います。つまり、他の人には、使用できません。したがいましてご返金致しかねますので、予めご了承下さい。フィッティングについて大変申し訳ございませんが、今のところ、対応していませんので予めご了承下さい。保証についてメガネフレームに関しましては、通常のご使用で破損した場合、お届け日より３ヶ月以内であれば無料で交換します。 ☆踏んだり、ぶつけたり、故意、天災等、による破損は、保証の適応除外になります。 ☆紛失は、保証除外になります。

ご注意事項

商品のお届けは、
代金引換郵便の場合は、概ね３日～２週間程度。
銀行振込の場合はご入金確認後、概ね３日～２週間程度。
後ほどメールにて、フレーム金額に加算してご案内いたします。

メガネレンズは、ユーザーに合わせて枠入れ加工を行います。つまり、他の人には、使用できません。

したがいまして

ご

返金致しかねますので、予めご了承下さい。

大変申し訳ございませんが、今のところ、対応していませんので予めご了承下さい。

メガネフレームに関しましては、通常のご使用で破損した場合、お届け日より３ヶ月以内であれば無料で交換します。
☆踏んだり、ぶつけたり、故意、天災等、による破損は、保証の適応除外になります。
☆紛失は、保証除外になります。